Après la réforme des retraites dont le projet de loi devrait être voté le 13 juillet au plus tard, le gouvernement a l’intention de s’attaquer au régime de l’assurance maladie. A cet effet, le 8 avril dernier, Jean François Chadelat lui a remis un rapport contenant des propositions qui constituent une remise en cause frontale de notre système. J.F. Chadelat est l’actuel directeur du Fonds de financement de la CMU, mais surtout il a été directeur chargé des questions de santé chez AXA de 1990 à 1994. Il a également fait partie du groupe « d’ experts » qui a élaboré la réforme Juppé.

Le contexte

Ce projet intervient évidemment en pleine campagne médiatique, orchestrée autour du déficit de l’assurance maladie, estimé à 6,4 milliards d’euros pour 2002 et à 8 milliards d’euros pour 2003. Si l’histoire ne dit pas, aujourd’hui, comment le gouvernement à l’intention d’apurer ce déficit, il convient de relativiser ces chiffres. Il faut les comparer au déficit de l’Etat chiffré à 50 milliards d’euros pour 2002, et surtout aux 19,6 milliards d’exonérations de cotisations patronales qui sont intervenues en 2001 au titre des mesures emploi. Ces exonérations n’ont pas empêché la remontée du chômage, qui à son tour pèse sur les rentrées de cotisations sociales.

Son rapport est intelligent et astucieux dans la mesure où il prétend « acter » ou entériner les évolutions en cours. Il s’agit de se couler dans la logique de marché qui grignote le système actuel, et d’accentuer la marchandisation de la santé déjà en œuvre depuis un certain nombre d’années. Il affiche par ailleurs des préoccupations sociales au nom de l’équité, et il prétend apporter un remède aux insuffisances actuelles de notre système de Sécurité sociale.

Chadelat nous propose une réforme en apparence raisonnable et pondérée. Mais en réalité, il s’agit d’un changement majeur de notre système de protection sociale qui institutionnalise et consacre pour le moins un système à deux étages, (l’assurance obligatoire ou AMO et l’assurance complémentaire), en introduit un troisième : la couverture supplémentaire pour ceux qui en ont les moyens. De ce point de vue loin de lutter contre les inégalités sociales il les aggrave et tourne le dos à la santé gratuite pour tous.

La réforme Chadelat consacre l’intrusion des assureurs dans la gestion du risque maladie. Au travers de la co-gestion, du co-paiement et de la co-régulation, elle va leur permettre d’avoir pignon sur rue, et leur ouvrir les portes des organismes de sécurité sociale (Cpam et Urcam notamment) et de mettre en place un système de guichet unique pour la part obligatoire et complémentaire.

Le projet repose sur le principe de base clairement énoncé dans ses conclusions « la liberté d’assurer et de s’assurer ». Dans la même logique il revendique pour les organismes complémentaires (y compris les assurances) la liberté tarifaire autrement dit la liberté de fixer les prix de leurs contrats et le niveau de remboursement des prestations. Les médecins aussi exigent de plus en plus la liberté tarifaire : au nom de cette liberté, ils fixent de plus en plus unilatéralement le prix de leurs actes, banalisent les dépassements d’honoraires, sans être réellement inquiétés.

Dans sa démarche, Chadelat s’appuie bien évidemment sur la législation européenne et ses directives notamment celles qui ont soumis tous les organismes complémentaires (les mutuelles comme les sociétés d’assurances à but lucratif) aux mêmes règles de concurrence à compter de l’année 2002.

La cour de justice des communautés européennes, en 1993, a réaffirmé que les organismes de Sécurité sociale sont explicitement exclus , du champ d’application du droit communautaire à la concurrence. Leur monopole est justifié exclusivement par leur mission de service public et de mise en œuvre du principe de solidarité.

La réforme proposée s’efforce de prendre en compte cette directive. Chadelat détourne la difficulté en réduisant le champ du service public et en diminuant la part de l’assurance obligatoire qui devient minimale.

Le rapport Chadelat ne condamne pas l’augmentation des dépenses de santé qu’il trouve légitime, voire naturelle. Le ministre de la Santé parlait même dans son discours à Nice en mars aux journées de l’Assurance maladie de « dépenses heureuses ». Il s’agit en effet d’un marché de 148 milliards d’euros, qui peut rapporter gros. Pour ouvrir ce marché aux assureurs, il suffit de revoir la répartition actuelle des remboursements, en déconnectant les dépenses de santé des dépenses d’assurance maladie.

Actuellement la répartition de la prise en charge des dépenses est la suivante :
  la sécurité sociale rembourse 75%
  les complémentaires 12%
  l’Etat et les collectivité locales 1%
  les ménages conservent à leur charge 11%

L’objectif du rapport n’est donc pas essentiellement de réduire les dépenses mais de diminuer la part prise en charge par la sécurité sociale ( financée par les prélèvements obligatoires) et a contrario d’augmenter la part du secteur privé :mutuelles et compagnies d’assurances ( payées par les ménages).

Il est également d’inspiration libérale dans la mesure où il n’augmente pas le coût du travail et ne pèse pas sur la compétitivité des entreprises. S’il prévoit de revenir sur certains avantages fiscaux et sociaux, il n’augmente pas les prélèvements obligatoires, en particulier les cotisations patronales dont rien n’est dit dans le rapport.

De l’assurance à l’assistance

L’objectif est de cibler les prestations sur les plus démunis et de concentrer les moyens sur ceux qui en ont vraiment besoin. Cette réforme contribue à faire basculer le système actuel de l’assurance sociale à l’assistance sociale et puise ses références dans les modèles anglo-saxons de type beveridgiens.

Or la sécurité sociale s’est construite contre l’assistance sociale à partir de la solidarité entre les malades et les bien-portants, les jeunes et les vieux, les célibataires et les chargés de famille. Plus tard en 1958 entre les salariés et les chômeurs ( assurance chômage). Dans ce système l’assistance sociale ne jouait qu’un rôle résiduel. Désormais elle va jouer un rôle central où les prestations deviennent des dépenses publiques versées au titre de la solidarité nationale. A ce titre elles risquent d’être de plus en plus soumises aux contraintes budgétaires dans un contexte où la rigueur budgétaire est la préoccupation majeure des politiques. L’Etat providence doit devenir résiduel et les réformes sont puisées dans le répertoire libéral de protection sociale.

Il est beaucoup plus facile de remettre en cause ce type de prestations que des prestations contributives où la majorité de la population acquiert des droits par ses cotisations.

La réforme de la CMU sert de matrice à ce projet dont il reprend la référence au panier de soins, le principe de l’aide à l’achat d’une complémentaire (CMUC) et le co-paiement part obligatoire et part complémentaire. Cette réforme avait déjà entre ouvert la porte du risque maladie aux compagnies d’assurances. Elle a été de ce point de vue un laboratoire préparant une réforme plus globale et plus fondamentale.

Au passage il faut souligner que la CMU fait partie de ces réformes en apparence généreuses mais qui ne sont pas porteuses de progrès social. Même si sur le terrain elle a effectivement permis à 4,5 millions de personnes d’accéder à une couverture sociale santé elle a introduit dans un système, qui en était dépourvu à l’origine, des prestations forfaitaires soumises à des conditions de ressources. De ce point de vue et contrairement à son appellation elle n’a pas un caractère universel.

Un système à 3 étages

Chadelat instaure la CMG ou Couverture Maladie Généralisée. Selon lui « la CMG correspond à l’accès aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens ». Ce pendant cette CMG n’est pas totalement prise en charge au titre de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; une partie de « ces soins que la Nation doit garantir » est prise en charge par l’assurance maladie complémentaire de base (AMCB), qui elle reste facultative !

Par ailleurs la CMG n’a pas vocation à assurer la gratuité totale des soins, il restera toujours des dépenses à la charge des ménages, qui en fonction de leurs revenus conservent la faculté de souscrire un contrat d’un niveau supérieur : le 3ème étage de la couverture maladie.

Apparemment rien n’est profondément bouleversé. En réalité, tout dépend du niveau de répartition des dépenses entre l’AMO et l’AMCB. Evidemment plus la part obligatoire diminue, plus la part facultative des complémentaires augmente. Les mutuelles et les assurances devront donc rehausser leurs cotisations ou le montant de leurs primes. Chadelat prend soin de préciser que ces organismes restent libres de fixer leurs tarifs et le niveau de remboursement des prestations : un système de franchise n’est pas à exclure.

Le panier de soins ou la marchandisation de la santé

L’expression est parlante : chacun va au marché de la santé avec son panier et son porte-monnaie plus ou moins garni et achète plus ou moins de biens selon ses moyens.

Le panier de soins de l’AMO n’est pas défini, ni celui de la CMG. Seules quelques indications existent sur le panier de soins de l’AMCB. Ainsi, le forfait journalier, en cas d’hospitalisation, est dans le panier de soins de l’AMCB, mais chaque complémentaire fixe le niveau de son remboursement. Dans le panier de soins de l’AMO il pourrait être introduit un taux 0 de remboursement pour certains médicaments dont le service médical a été jugé insuffisant. Les contenus de ces 3 paniers de soins doivent rester imprécis car ils relèvent de facto du prescripteur et varient en fonction de la pathologie de l’assuré. Le médecin évalue cas par cas.

Les bons de santé

La réforme propose de mettre en place des bons d’achat à l’AMCB. Pour les personnes actuellement exclues de la CMUC, et qui n’auront pas les moyens d’acheter une assurance complémentaire, il est prévu de distribuer des bons santé dont le montant sera dégressif en fonction des revenus et qui sera modulable en fonction de l’âge et de la composition du foyer. Son montant maximum est fixé à 300 euros, pour un adulte isolé. Ce bon pourrait être servi par les CAF ou le réseau du Trésor Public. Le coût de ce dispositif est estimé à 2,8 milliards d’euros. Il serait financé par la suppression d’avantages fiscaux et sociaux accordés notamment aux entreprises qui souscrivent des contrats collectifs pour leurs salariés (mutuelles professionnelles). Si 13,6 millions d’assurés sociaux sont potentiellement concernés par les bons d’achat à l’ AMCB, tous les autres devront payer le prix fort.